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Sante - Demande de consultation de votre dossier médical

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   <p dir="ltr" style="text-align:left"><span style="font-weight:bold;font-family:'Tahoma';color:#0000ff" lang="fr-FR">expediteur</span><span style="font-family:'Tahoma';color:#0000ff" lang="fr-FR">	Lieu, le ... .</span></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"><span style="font-family:'Tahoma';color:#0000ff" lang="fr-FR">ADRESSE</span></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"><span style="font-weight:bold;font-family:'Tahoma';color:#0000ff" lang="fr-FR">	SUSCRIPTION</span></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"><span style="font-family:'Tahoma';color:#0000ff" lang="fr-FR">	ADRESSE</span></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"><span style="font-family:'Tahoma';color:#0000ff" lang="fr-FR"> </span></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"><span style="font-family:'Tahoma';color:#0000ff" lang="fr-FR"> </span></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"><span style="font-family:'Tahoma'" lang="fr-FR">N° de sécurité sociale : </span><span style="font-style:italic;font-family:'Tahoma';color:#0000ff" lang="fr-FR">(numéro)</span></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"><span style="font-family:'Tahoma'" lang="fr-FR">	 -</span></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"><span style="font-weight:bold;font-family:'Tahoma'" lang="fr-FR">Objet : Demande DE COMMUNICATION DOSSIER MEDICAL</span></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:left"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:justify;margin-left:0.5910in"><span style="font-family:'Tahoma'" lang="fr-FR">Comme vous le savez, vous me suivez médicalement depuis le </span><span style="font-style:italic;font-family:'Tahoma';color:#0000ff" lang="fr-FR">(date)</span><span style="font-family:'Tahoma'" lang="fr-FR"> pour un</span><span style="font-style:italic;font-family:'Tahoma';color:#0000ff" lang="fr-FR">(e)</span><span style="font-family:'Tahoma'" lang="fr-FR"> </span><span style="font-style:italic;font-family:'Tahoma';color:#0000ff" lang="fr-FR">(explicitez votre problème de santé)</span><span style="font-family:'Tahoma'" lang="fr-FR">.</span></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:justify;margin-left:0.5910in"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:justify;margin-left:0.5910in"><span style="font-family:'Tahoma'" lang="fr-FR">Par conséquent et conformément à la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, je vous sollicite afin de bien vouloir me permettre d'accéder aux informations contenues dans mon dossier médical et notamment aux informations suivantes </span><span style="font-style:italic;font-family:'Tahoma';color:#0000ff" lang="fr-FR">(listez l'ensemble des documents dont vous souhaitez obtenir copies)</span><span style="font-family:'Tahoma'" lang="fr-FR"> :</span></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:justify;margin-left:0.5910in"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:justify;margin-left:0.5910in"><span style="font-family:'Tahoma'" lang="fr-FR">	-</span></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:justify;margin-left:0.5910in"><span style="font-family:'Tahoma'" lang="fr-FR">	-</span></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:justify;margin-left:0.5910in"><span style="font-family:'Tahoma'" lang="fr-FR">	-</span></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:justify;margin-left:0.5910in"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:justify;margin-left:0.5910in"><span style="font-family:'Tahoma'" lang="fr-FR">Je vous prie de bien vouloir me faire parvenir par courrier une copie de ces documents médicaux et de m'indiquer le coût de cet envoi ou tout du moins me fixer un rendez-vous me permettant de consulter mon dossier médical.</span></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:justify;margin-left:0.5910in"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:justify;margin-left:0.5910in"><span style="font-family:'Tahoma'" lang="fr-FR">Dans l'attente de votre réponse, je vous prie de bien vouloir agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.</span></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:justify;margin-left:0.5910in"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:justify;margin-left:0.5910in"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:justify;margin-left:0.5910in"><span style="font-style:italic;font-family:'Tahoma';color:#0000ff" lang="fr-FR">	Signature</span></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:justify"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:justify"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:justify"></p>
   <p dir="ltr" style="text-align:justify"></p>
   <p></p>
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